Ağız ve Dudak Kanseri - Plastic Surgery | Prof. Dr ASIM AYDIN

Head And Neck Cancers | Antalya Plastic Surgery

Dudak Kanseri

Dudak kanseri dudaklarınvermilion dediğimiz güneş gören mukozasında görülür. Dudak kanseri üst veya alt dudağın herhangi bir yerinde ortaya çıkabilir, ancak en sık alt dudakta görülür. Dudak kanseri bir tür ağız (ağız) kanseri olarak kabul edilir.

Dudak kanserlerinin çoğu skuamöz hücreli karsinomlardır, yani cildin orta ve dış katmanlarındaki skuamöz hücreler adı verilen ince, yassı hücrelerde başlarlar.

Dudak kanseri risk faktörleri arasında aşırı güneşe maruz kalma ve tütün kullanımı en önemli iki nedendir.. Yüzünüzü güneşten şapka veya güneş kremi ile koruyarak ve sigarayı bırakarak dudak kanseri riskinizi azaltabilirsiniz.

Dudak kanseri tedavisi genellikle kanseri çıkarmak için yapılan ameliyattan ibarettir. Küçük dudak kanserleri için ameliyat, görünümünüz üzerinde minimum etkiye sahip küçük bir işlem olabilir.

Daha büyük dudak kanserleri için daha kapsamlı cerrahi gerekebilir. Dikkatli planlama ve yeniden yapılandırma yöntemleri ile normal yeme ve konuşma yeteneğinizi koruyabilir ve ayrıca ameliyattan sonra tatmin edici bir görünüm elde edebilirsiniz.

Dudak kanserinin belirti ve semptomları şunları içerir:

* Dudakta düz veya hafif kabarık beyazımsı bir renk değişikliği
* Dudağınızda iyileşmeyen bir yara
* Dudaklarda veya ağız çevresindeki ciltte karıncalanma, ağrı veya uyuşma
Ne zaman doktora görünmeli

Sizi endişelendiren kalıcı bir durum varsa randevu alın.

Dudak Kanserinin Nedenleri

Genel olarak kanser, hücrelerin dna’larında değişiklikler (mutasyonlar) oluşmasıyla başlar. Bir hücrenin DNA’sı, hücreye ne yapması gerektiğini söyleyen talimatları içerir. Kansere neden olan DNA Değişikliklerİ, hücreye kontrolsüz bir şekilde çoğalmaya başlamasını söyler. Biriken hücreler, normal vücut dokusunu istila edip yok edebilen bir tümör oluşturur.

Dudak Kanserinin Risk Faktörleri

Dudak kanseri riskinizi artırabilecek faktörler şunlardır:

* Sigara, puro, pipo, çiğneme tütünü ve enfiye dahil her türlü tütün kullanımı
* Açık tenli olma
* Aşırı güneşe maruz kalma
* Zayıflamış bir bağışıklık sistemi

Önleme

Dudak kanseri riskinizi azaltmak için şunları yapabilirsiniz:

* Tütün kullanıyorsanız, bırakınn. Tütün kullanmıyorsanız, başlamayın. Tütün her şekilde , dudak mokoza hücrelerini kansere neden olan tehlikeli kimyasallara maruz bırakır.
* Gün ortasında güneşten kaçının. Yazın güneş ışınları sabah 10 ile akşam 4 arasında en güçlüdür. Yazın açık hava etkinliklerinizi bu saatler dışında planlayın.
* Bulutlu günlerde bile spf’si en az 30 olan geniş spektrumlu bir güneş kremi kullanın. Cömertçe güneş kremi sürün ve her iki saatte bir veya daha sık yüzüyorsanız veya terliyorsanız tekrar uygulayın.
* Solaryumlardan kaçının. UV ışınları dudak kanseri riskinizi artırabilir.

Dudak Kanseri Tedavisi

Dudak kanseri tedavisinde hedefler şunlardır:

* kanseri tedavi etmek
* görünümünüzü ve dudaklarınızın işlevini korumak
* kanserin geri gelmesini önlemek

Kanserin boyutu, kanser hücrelerinin genel özelliği (Diferansiyasyon, farklılaşma), yaş boyun yapısı, hastanın takiplerine ne kadar uyabileceği gibi faktörler tedavi planlamasına rehberlik eder. Cerrahi, dudak kanseri için en yaygın tedavidir. Kanser daha ilerlemişse, kanserin geri gelme riskini azaltmak için ameliyattan önce veya sonra tümörü küçültmek için radyasyon, kemoterapi veya her ikisi de kullanılabilir.

Büyük dudak kanserlerini gidermek için ameliyat olan kişilerde, kozmetik cerrahinin yanı sıra konuşma, çiğneme ve yutma rehabilitasyonu konusunda eğitilmiş uzmanlardan yardım gerekebilir.

Dudak Kanseri Ameliyatı

Erken evre kanserlerde kanserli dokuyu ve kanseri çevreleyen çok küçük bir sağlıklı doku alanı (güvenlik sınırı olarak adlandırılır) çıkarıyoruz. Güvenlik sınırlarımızın yeterli olup olmadığını patoloji incelemesi ile ortaya koyuyoruz. Patoloji incelemesi hasta ameliyat masasındayken yapılabileceği gibi sonuçları daha sonr alınacak şekilde de ypılabilir. Oluşan yara büyüklüğüne bağlı olarak doğrudan dikilebilir ya da komşu alanlardan özel tasarlanmış dokular yarayı kapatmak üzere taşınır. Ağız içindeki dikişler kendiliğinden erir Cilt dikişleri alınır..

Cilt kanseri

Cilt hücrelerinin anormal büyümesi – en sık güneşe maruz kalan ciltte gelişir. Ancak bu yaygın kanser türü, cildinizin normalde güneş ışığına maruz kalmayan bölgelerinde de ortaya çıkabilir.

Üç ana cilt kanseri türü vardır — bazal hücreli karsinom, skuamöz hücreli karsinom ve melanom.

Ultraviyole (UV) radyasyona maruz kalmayı sınırlayarak veya kaçınarak cilt kanseri riskinizi azaltabilirsiniz. Cildinizi şüpheli değişiklikler açısından kontrol etmek, cilt kanserinin en erken aşamalarında tespit edilmesine yardımcı olabilir. Cilt kanserinin erken teşhisi, başarılı cilt kanseri tedavisi için size büyük şans verir.

Cilt Kanser Türleri:

Melanom dışı cilt kanserleri
Bazal hücreli karsinom
Skuamöz hücreli karsinom
Melanom

Semptomlar

Cilt kanseri öncelikle kafa derisi, yüz, dudaklar, kulaklar, boyun, göğüs, kollar ve eller dahil güneşe maruz kalan cilt bölgelerinde ve kadınlarda bacaklarda gelişir. Ancak gün ışığını nadiren gören bölgelerde de oluşabilir — avuçlarınız, tırnaklarınızın veya ayak tırnaklarınızın altında ve genital bölgeniz.

Cilt kanseri, daha koyu tenli olanlar da dahil olmak üzere tüm cilt tonlarındaki insanları etkiler. Melanom koyu ten rengi olan kişilerde ortaya çıktığında, ellerin avuç içi ve ayak tabanı gibi normalde güneşe maruz kalmayan bölgelerde ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir.

Bazal hücreli karsinom belirti ve semptomları

Bazal hücreli karsinom genellikle boynunuz veya yüzünüz gibi vücudunuzun güneşe maruz kalan bölgelerinde görülür.

Bazal hücreli karsinom şu şekilde görünebilir:

* İnci veya mumsu bir yumru

* Düz, ten rengi veya kahverengi yara izi benzeri bir lezyon

* İyileşen ve geri dönen kanama veya yara izi

Skuamöz hücreli karsinom belirti ve semptomları

Çoğu zaman, skuamöz hücreli karsinom, yüzünüz, kulaklarınız ve elleriniz gibi vücudunuzun güneşe maruz kalan bölgelerinde görülür. Daha koyu tenli kişilerde, genellikle güneşe maruz kalmayan bölgelerde skuamöz hücreli karsinom gelişme olasılığı daha yüksektir.

Skuamöz hücreli karsinom şu şekilde görünebilir:

* Sert, kırmızı bir nodül

* Pullu, kabuklu bir yüzeye sahip düz bir lezyon

Melanom belirti ve semptomları

Melanom, vücudunuzun herhangi bir yerinde, normal ciltte veya kanserli hale gelen mevcut bir ben üzerinde gelişebilir. Melanom en sık erkeklerde yüz veya gövdede,kadınlarda, bacaklarda gelişir. Hem erkeklerde hem de kadınlarda güneşe maruz kalmamış ciltte melanom oluşabilir.

Melanom, herhangi bir cilt tonundaki insanları etkileyebilir. Daha koyu ten tonlarına sahip kişilerde melanom, avuç içlerinde veya ayak tabanlarında veya tırnakların veya ayak tırnaklarının altında olma eğilimindedir.

Melanom belirtileri şunları içerir:

* Koyu benekli büyük kahverengimsi bir nokta

* Renk, boyut veya his olarak değişen veya kanayan bir ben (Nevus)

* Düzensiz kenarlı ve kırmızı, pembe, beyaz, mavi veya mavi-siyah görünen kısımları olan küçük bir lezyon

* Kaşınan veya yanan ağrılı bir lezyon

* Avuç içlerinizde, tabanlarınızda, parmak uçlarınızda veya ayak parmaklarınızda veya ağzınızı, burnunuzu, vajinanızı veya anüsünüzü kaplayan mukoza zarlarında koyu renkli lezyonlar

Kanser hücrelerinin tamamen çıkarılmasını sağlayan en güvenli tedavi olarak her zaman mümkün olduğunda normal doku güvenlik sınırı dahil edilerek cilt kanserlerinin eksizyonel tedavisini tercih ederiz.

Bir cilt kanseri giderme işleminin adımları nelerdir?

Lezyonun boyutuna, türüne ve konumuna bağlı olarak, cilt kanserini almak ve gerekirse yüzünüzün normal görünüme döndürülmesine yönelik çok sayıda seçenek vardır..

Aşağıdakiler, cilt kanseri çıkarma ameliyatında yer alan olası adımlarından bazılarıdır:

Adım 1 – Anestezi

Cerrahi işlemler sırasında rahatınız için ilaçlar verilir. Seçenekler arasında lokal, intravenöz sedasyon ve genel anestezi bulunur. Sizin için en iyi seçeneği önereceğiz.

Adım 2 – Çıkarma

Lezyonun türü ve büyüklüğüne göre değişen bir güvenlik sınırı ile lezyon çıkarılır. Biz klinik deneyimimiz ile kanser olduğunu düşündüğümüz lezyonları baştan güvenlik sınırı ile çıkarmayı tercih ediyoruz. Lezyonun bir kısmını doku tanısı amacıyla çıkarma işlemi (İnsizyonel biyopsi) hiç yapmıyoruz.

Cilt kanseri bir buzdağı gibi olabilir. Cilt yüzeyinde görülebilen şey bazen büyümenin sadece küçük bir kısmıdır. Derinin altında kanserli hücreler çok daha geniş bir bölgeyi kaplar ve sınırlar belirgin değildir.. Bu durumlarda, kanserli bölgenin sınırlarını keşfetmek ve tanımlamak için çıkarılmış doku dondurularak kesitler hazırlanır ve anında patolojik inceleme yapılır. Donuk kesit inceleme (Frozen inceleme) böylece kanserin yeterli güvenlik sınırı dahil ederek çıkarıldığından emin olmamıza yardımcı olur.

Adım 3 – Yeniden yapma (Rekonstrüksiyon)

Özellikle büyük olan veya şekil bozukluğuna neden olması muhtemel bir cilt kanseri lezyonu, lokal bir fleple (“bitişik dokunun yeniden düzenlenmesi” olarak da tanımlanabilir.) yeniden yapılandırılabilir.

Sağlıklı, bitişik doku yaraya getirilerek yeniden konumlandırılır. Dikiş çizgisi, ortaya çıkan yara izinin açıklığını en aza indirmek için mümkünse yüzün doğal kıvrımlarını ve kıvrımlarını takip edecek şekilde konumlandırılır. Yüzün veya vücudun belirli bir bölgesini yeniden yapılandırmak için çeşitli lokal flepler tanımlanmıştır. Çeşitli seçenekler arasında sizin için en uygun olan yöntem kullanılarak kanser cerrahisinin etkileri en aza indirilecektir. Daha karmaşık yaralar, tatmin edici bir sonuç elde etmek için birden fazla işlem (veya “aşama”) gerektirebilir.

Yaranızı lokal flep yerine deri grefti ile tedavi etmeyi seçebiliriz. Deri grefti, vücudun bir bölgesinden çıkarılan ve yara bölgesine taşınan ince bir deri parçasıdır.

Lenf nodu cerrahisi

Skuamöz hücreli cilt kanserinin yakınındaki lenf düğümleri büyürse, kanser hücrelerini kontrol etmek için biyopsi yapabiliriz Bazen, lenf nodu diseksiyonu adı verilen daha kapsamlı bir operasyonda birçok düğüm çıkarılabilir. Nodüller daha sonra kanser belirtileri açısından mikroskop altında incelenir. Bu tip ameliyat ciltteki ameliyattan daha kapsamlıdır ve genellikle genel anestezi altındayken (derin uykudayken) yapılır.

Kanserden korunmak için benlerin alınması gerekir mi?

Görünüme dair bazı bulgular benler için riskli ya da şüpheli anlamı taşıyabilir. Bu bulguları AKRAK kısaltması ile hatırlayabiliriz (Asimetri, Kenar düzensizliği, Renk değişikliği, Alan, Kabarık nodül). Bu bulguların çoğunu içeren bir ben displastik nevus olarak

Prof. Dr ASIM AYDIN

Plastik Cerrah

Sizi Arayalım

Ağız Kanserleri

Ağız kanseri, "baş ve boyun kanserleri" anabaşlığıı altında yer alan en sık kanser türüdür.

Diğer baş ve boyun kanseri türleri şunları içerir:

* gırtlak kanseri - ses tellerin olduğu nefes yolu

* nazofarenks kanseri - boğazın üst kısmını oluşturan burnun arkasındaki alan (farinks)

* orofarenks kanseri - boğazın ağzın hemen arkasında bulunan kısmı

* hipofarenks kanseri - boğazın doğrudan gırtlağın arkasında bulunan kısmı

* burun ve sinüs kanseri

Ağız kanseri dil yüzeyinde, yanakların iç kısmında, damakta, dudaklarda veya diş etlerinde olabilir.

Tükürük üreten bezlerde, ağzın arkasındaki bademciklerde ve boğazın ağzınızı nefes borunuza (yutak) bağlayan kısmında da tümörler gelişebilir. Ancak bunlar daha az yaygındır. Ağız kanserlerinin en sık nedeni sigaradır. Ayrıca papilloma virus ile de ilişkisi yüksektir.

Ağız kanseri belirtileri

Ağız kanseri belirtileri şunları içerir:

* ağrılı ve birkaç hafta içinde iyileşmeyen ağız ülserleri

* ağızda veya boyunda kaybolmayan açıklanamayan, kalıcı topaklar

* Diş çekimlerinden sonra iyileşmeyen açıklanamayan gevşek dişler veya soketler

* açıklanamayan, kalıcı uyuşma veya dudakta veya dilde tuhaf bir his

* bazen ağız veya dil mukozasında beyaz veya kırmızı lekeler Bunlar kanserin erken belirtileri olabilir, bu nedenle de kontrol edilmelidir.

* Konuşmadaki değişiklikler

Bu belirtiler 3 hafta içinde düzelmezse, özellikle çok alkol kullanıyorsanız ve/ veya sigara içiyorsanız bir sağlık uzmanına veya diş hekimine görünün.

Ağız kanseri türleri

Ağız kanseri, kanserin (karsinom) büyümeye başladığı hücre tipine göre sınıflandırılır.

Skuamöz hücreli karsinom, 10 vakadan 9'unu oluşturan en yaygın ağız kanseri türüdür.

Skuamöz hücreler, ağız içi ve cilt dahil olmak üzere vücudun birçok bölgesinde bulunur.

Daha az yaygın ağız kanseri türleri şunları içerir:

* tükürük bezlerinin içinde gelişen kanserler olan adenokarsinom

* kemik, kıkırdak, kas veya diğer dokulardaki anormalliklerden büyüyen sarkom

* kanserin cilt pigmenti veya rengi (melanositler) üreten hücrelerde başladığı oral malign melanom. Bunlar genellikle kanayan çok koyu, benekli şişlikler olarak görünür

genellikle lenf bezlerinde bulunan hücrelerden yetişen ancak ağızda da büyüyebilen lenfoma

Ağız kanserine ne sebep olur?

Ağız kanseri gelişme riskinizi artıran şeyler şunlardır:

* tütün içmek veya tütün çiğnemek gibi başka şekillerde kullanmak

* alkol almak

* insan papilloma virüsü (HPV) ile enfeksiyon - HPV, genital siğillere neden olan virüstür

Ağız kanseri tedavisi

Ağız kanseri için üç ana tedavi seçeneği vardır:

kanserin tamamen çıkarılmasını sağlamak için çevreleyen normal doku veya hücrelerin küçük bir kısmı ile birlikte kanserli hücreleri çıkarmak için ameliyat
radyoterapi – radyasyon ışınlarının kanserli hücrelere yönlendirilmesi

* kemoterapi – kanserli hücreleri öldürmek için kanser ilaçlarının kullanımı

Bu tedaviler genellikle bir arada kullanılır. Örneğin, kanserin geri dönmesini önlemeye yardımcı olmak için ameliyatı bir dizi radyoterapi izleyebilir.

Ağız kanserini tedavi etmeye çalışmanın yanı sıra, tedavi, nefes alma, konuşma ve yemek yeme gibi ağzın önemli işlevlerini korumaya odaklanacaktır. Ağzınızın ve genel olarak yüzün görünümünü korumak da yüksek bir öncelik olacaktır.

Ameliyat

Ağız kanseri ameliyatının amacı, ağzın geri kalan kısmındaki hasarı en aza indirirken etkilenen tüm dokuları çıkarmaktır.

Kanser ilerlemişse, ağız mukozası bazı durumlarda yüz cildini çıkarmak gerekebilir. Bu durumda vücudun uzak bir yerinden alınan deri ve diğer dokuların bu bölgeye mikrocerrahi kullanarak taşınması gerekebiir.r.

Diliniz etkilenmişse, kısmi glossektomi adı verilen bir ameliyat ile bir kısmının çıkarılması gerekecektir.

Dil kendi kendine iyileşmeye bırakılabilir - bu genellikle 3 ila 4 hafta sürer - veya buraya doku taşınırarak yeniden yapılandırılması gerekebilir.

Kanser çene kemiğinizin derinliklerine nüfuz ettiyse, çenenin etkilenen kısmının çıkarılması gerekecektir.

Artık rekonstrüksiyonu planlamak için CT verileri kullanılarak 3D modeller üretiliyor ve ihtiyaç duyulan kemik buna göre şekillendiriliyor.

Kompozit kemik dokuları mikroskop altında küçük arterler ve damarlar dikkatlice birleştirilerek canlı (mikrovasküler cerrahi) canlı bir şekilde yerine taşınır. Bu işlemler uzun ve zor cerrahi işlemlerdir.

Bu kemiklere diş implantları yerleştirilebilir, böylece kaybedilen dişlerin yerini alacak diş köprüleri yapılabilir.

Bazen kanserden tamamen kurtulmak için elmacık kemikleri gibi diğer kemiklerin çıkarılması gerekebilir.

Bunlar vücudunuzun diğer bölgelerinden kemikle değiştirilebilir veya uzman bir diş hekimi, nispeten normal bir görünüm vermek için yanağı içeriden dışarı tutan obturator adı verilen geniş bir protez yapabilir.

Ameliyat sırasında tümörün bulunduğu bölgeye yakın lenf düğümlerini de çıkarmak gerekebilir. Bu muayenede yada ameliyat öncesi taramalarda kanserin yayıldığı bir lenf düğümü tespit edilirse tedavi amacıyla veya çoğunlukla olduğu gibi, herhangi bir taramada tespit edilemeyen az sayıda kanserli hücre içermeleri olasılığına karşı önleyici bir işlem olarak yapılır. bu amaçla yapılan işlemler çeşitli işaretleme yöntemleri kullanarak kanser hücresinin ilk gideceği lenf düğümünü çıkartmak (sentinel, bekçi, nöbetçi lenf düğümü çıkarılması) ya da boyundaki tüm lenf düğümü bölgelerinin çıkarılması (Radikal, farklı radikal ya da işlevsel boyun diseksiyonları) şeklinde olabilir.

Rekonstrüktif yüz ameliyatı olma düşüncesi endişe verici olabilir. Size hastalığınız ve izlenecek tedavi ile ilgili ayrıntılı bilgi verilecek ve sorularınız cevaplanacaktır.

Aynı ameliyatı geçirmiş diğer insanlarla konuşmayı da yararlı bulabilirsiniz.

Glossektomi

Glossektomi, dil kanserlerini gidermek için kullanılan ameliyatın adıdır. Daha küçük kanserler için dilin sadece bir kısmının çıkarılması gerekebilir (kısmi glossektomi). Daha büyük kanserler için dilin daha önemli bir kısmının çıkarılması gerekebilir.

Dilin yeniden yapılandırılması genellikle tedavi planının bir parçasıdır. Örneğin, dili yeniden inşa etmek için sıklıkla uzak bir bölgeden bir deri ve deri altı dokusu getiririz. Mikrocerrahi teknikleri kullanarak cilt dokusunun minik kan damarlarını ve sinirlerini boyundaki damar ve sinirlere bağlarız.

Mandibulektomi

Bir mandibulektomi (mandibular rezeksiyon olarak da adlandırılır), bir tümör kemiğe çok yakınsa veya kemiğe yayıldıysa çene kemiğinin (mandibula) bir kısmının çıkarılmasını ifade eder.. Mandibulektomi, en sık alt diş etlerinde veya ağız tabanında başlayan ağız kanserlerinin tedav,sinde gerekir.

Mandibulektomi sırasında çıkarılması gereken kemik miktarı, tümörünüzün konumuna göre değişir.

Bazı durumlarda çene kenarının çıkarılması yeterli olabilir. Buna marjinal mandibulektomi denir. Çene kemiğinin rekonstrüksiyonuna gerek yoktur ve çenenin şeklini etkilemez.

Diğer durumlarda mandibulanın tüm kalınlığının çıkarılması gerekecektir. Buna segmental mandibulektomi denir. Alt çenenin diş taşıyan bölümleri genellikle uzaktaki bir kemiğin bir kısmı mikrocerrahi teknikle tekrar getirilerek yeniden oluşturulur

Maksillektomi

Maksillektomi, sert damağı (ağzın çatısının kemikli ön kısmı) veya burun sinüslerini oluşturan kemikleri çıkarmak için yapılan bir ameliyattır. En sık sert damakta veya üst diş etlerinde başlayan ağız kanserleri için önerilir.

Bu ameliyatın oluşturduğu ağız çatısındaki ve orta yüz iskeletindeki eksiklik, rekonstrüktif cerrahi veya kişiye özel bir obtüratör ile giderilebilir. Obturatörler, eksik üst çeneyi hem estetik hem de fonksiyonel açıdan değiştirmede genellikle oldukça tatmin edici bir rol oynarlar..

Ağız Kanseri Ameliyatı Sırasında Lenf Nodu Alınması

Ağız kanserleri genellikle önce boyundaki lenf düğümlerine yayılır. Boyundaki lenf düğümlerinin (ve yakındaki diğer dokuların) çıkarılması, ağız kanserini gidermek için yapılan ameliyatla aynı anda yapılabilir. Bu işlemin amacı, kanser içeren veya içermesi muhtemel lenf düğümlerini çıkarmak ve kanserin gelecekte geri dönme olasılığını azaltmaktır. Lenf nodu çıkarılması en sık dilde, ağız tabanında veya alt diş etlerinde başlayan kanserler için önerilir. Ameliyatın en az estetik ve işlevsel sorunlar bırakması için boyundaki normal yapıları koruyarak bu işlemleri gerçekleştiriyoruz.

Ağız Kanseri için Rekonstrüktif Cerrahi

Ağız kanseri için rekonstrüktif cerrahi genellikle vücudunuzun bir bölgesinden ağzınızın etkilenen bölgesine doku naklini içerir. Bu, serbest doku transferi adı verilen mikrocerrahi bir yaklaşımı gerektirir. Bu, bir plastik cerrahın, cerrahi bölgeyi onarmak için kanserin çıkarıldığı bölgeye kan damarlarıyla birlikte kendi dokunuzun bir parçasını aktarmasıdır. Dokunun küçük kan damarlarını boyundaki kan damarlarına bağlamak için küçük dikişler (dikişler) kullanılır. Bu, aktarılan dokunun düzgün bir şekilde yerleşmesinii ve iyileşmesini sağlar.